La mejor defensa del médico: la Historia Clínica

Los médicos en la actualidad están expuestos a reclamaciones por presunta mala praxis, y ante estas reclamaciones ha surgido la llamada Gestión de Riesgos. Con ella se pretenden evitar las reclamaciones, identificando las complicaciones que han tenido lugar para que no se vuelvan a repetir. También en el ámbito de la Gestión de Riesgos se recogen las pautas a seguir cuando la complicación ha tenido lugar. Sin embargo, antes de llegar a las mencionadas reclamaciones existen unos fundamentos que van a ser la defensa del médico ante cualquier actuación, que comienzan desde el momento en que el paciente es atendido por primera vez y que van a ser fundamentales en el caso de que nos encontremos ante una reclamación judicial: es la correcta confección de la Historia Clínica.

 

Es evidente que lo primero y fundamental es una correcta actuación médica, pero incluso ante una correcta actuación pueden surgir complicaciones. La forma de defenderse es que se realice correctamente la Historia Clínica, puesto que mediante la misma se podrá probar que las actuaciones llevadas a cabo han sido las correctas. El contenido de la Historia Clínica se encuentra establecido legalmente en el ámbito estatal por medio de la Ley 41/2002 reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, y en Euskadi por el Decreto 38/2012 de Historia Clínica y Derechos y Obligaciones de Pacientes y Profesionales de la Salud en Materia de Documentación Clínica (se puede acceder a ambas normas en la página web del Colegio de Médicos en la sección Área Profesional > Documentos de Interés> Legislación ).

 

El Decreto 38/2012 de Historia Clínica se puede calificar como más amplio que la Ley 41/2002, especificándose con más exactitud el contenido de la Historia Clínica, siendo cada vez más habitual que en las reclamaciones se alegue que no se ha cumplido con lo establecido legalmente respecto al contenido de la Historia Clínica. Pero se debe recalcar que realmente el motivo de realizar correctamente la Historia Clínica no es porque la ley así lo exija. Es también para dar una mejor asistencia sanitaria y en caso del profesional porque va ser la mejor defensa ante cualquier reclamación que se realice, ya sea en la actividad pública o privada.

 

La defensa de la actuación del médico se basa en la Historia Clínica, por lo que la correcta confección de la misma será la mejor forma de acreditar que la actuación médica ha sido conforme a la Lex Artis ad Hoc, debiéndose anotar lo máximo posible, incluidas las llamadas anotaciones subjetivas.

 

Una definición de la Historia Clínica la encontramos en el artículo 3 de la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente que la define como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”. Pero existe una definición más amplia en el artículo 14 de la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente y otra en el artículo 3 del Decreto 38/2012 de Historia Clínica, ambas en términos parecidos, siendo de interés el apartado 2 donde se establece que “el fin principal de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria”.

 

Asimismo, en el artículo 7 del Decreto 38/2012 de Historia Clínica se establece que la cumplimentación de la Historia Clínica es un deber de los profesionales sanitarios que intervengan en ella y la información incorporada a la Historia Clínica debe ser firmada y fechada identificando a la persona que la realiza.

 

En los artículos 15 de la Ley 41/2002 y 6 del Decreto 38/2012 de Historia Clínica se recoge el contenido de la Historia Clínica, estableciéndose la documentación que debe constar en la misma. Y en este aspecto resulta destacable el artículo 9 del Decreto 38/2012 que realiza una enumeración y contenido de los documentos de la Historia Clínica, siendo relevante porque se recoge el contenido que deben tener los diferentes documentos.

 

Respecto al contenido de los documentos que se enumeran en el artículo 9 del Decreto del Gobierno Vasco, en primer lugar hay que destacar el Documento de Consentimiento Informado, siendo en la actualidad indiscutible la importancia del mismo que es conocida por todos, debiendo constar el Consentimiento Informado firmado (en los supuestos legales requerido) y asimismo hacer constar en todos los casos en las anotaciones de la Historia Clínica que se informa al paciente y su consentimiento. Pero también existen otros documentos que en la actualidad están adquiriendo una gran relevancia en la defensa de los médicos, cómo el Documento de Informe Quirúrgico, el Documento de Anestesia, el Documento de Registro de Parto y el Documento de Urgencias. En este artículo se establece cuál debe ser el contenido de los documentos, y hoy en día se encuentra recogido en la gran mayoría de los propios documentos a la hora de redactarlos, por lo que se facilita su correcta confección.

 

Pero aunque se den facilidades para confeccionar los documentos según lo establecido legalmente, lo que hay que hacer es escribir la Historia Clínica, redactarla y cumplimentarla correctamente. Se puede decir que nada sobra, aunque a veces sea complicado debido a la carga asistencial y a las horas en las que en ocasiones hay que redactarla. Pero la Historia Clínica va ser la principal defensa ante cualquier reclamación.

 

Para consultar la legislación, visite: www.gisep.org