Marta no quiere seguir con su diálisis

Marta ha venido hoy al hospital después de una semana sin dializar sintiéndose muy mal. Tiene disnea intensa, y está sufriendo. Tiene 60 años, y soy su nefróloga desde hace 8, cuando entró en programa de hemodiálisis por insuficiencia renal crónica secundaria a hipertensión arterial y arteriosclerosis generalizada. Marta ha tolerado muy mal las sesiones de hemodiálisis y no es candidata a trasplante renal. Además, en los últimos meses, hemos tenido que aumentar el número de horas semanales en diálisis.

Hace unos días me dijo que había decidido no seguir con la diálisis y que lo había recogido en un documento de Voluntades Anticipadas. Tanto ese día como hoy he intentado convencerla de que para mejorar los síntomas tiene que dializarse, pero Marta está muy convencida y sigue negándose. Entiendo que tiene derecho a decidir sobre su propia vida y su enfermedad, y a morir con dignidad y confort, pero Marta es todavía relativamente joven y me parece que dejar de tratarle es abandonarla, dejarla morir. ¿Qué debo hacer?

La doctora Olazti puede sentir que se encuentra ante un dilema entre desentenderse de su paciente, puesto que rechaza la atención propuesta, y comenzar con hemodiálisis inmediatamente sin tener en cuenta su opinión. Sin embargo, alejándose de los extremos puede encontrar otros cursos de acción intermedios, como por ejemplo comenzar un tratamiento sintomático a demanda con los analgésicos habituales, practicar una ultrafiltración sin diálisis para reducir la disnea y pautar la analgesia y el apoyo emocional y psicológico adecuado e  iniciar una sedación terminal.

El hecho de que Marta rechace la hemodiálisis no quiere decir que rechace otros tratamientos o que no deba ser atendida en sus necesidades. La doctora Olazti quizá sienta como un fracaso el rechazo de su paciente al tratamiento, pero es precisamente ahora cuando tanto Marta como su familia necesitan de una atención más especial, encaminada a ofrecerles alivio y control de síntomas.

En ocasiones, nuestra capacidad técnica para mantener y alargar la vida excede la de restaurar la salud y nuestro tratamiento puede transformarse en una carga para el paciente. Esto es lo que le ha ocurrido a Marta. Cuando esto sucede, es el momento de modificar nuestros objetivos que serán, a partir de entonces, promover la máxima calidad de vida, dignidad y autonomía para el paciente, teniendo en cuenta sus necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales.

A lo largo de estos años, hubiera sido aconsejable iniciar con Marta un proceso de planificación anticipada de las decisiones al final de la vida. Esto es, un diálogo abierto entre médico y paciente sobre los deseos, expectativas y preferencias sobre los cuidados que le gustaría recibir en determinadas situaciones. Además de poder ejercer la paciente un cierto control sobre los procedimientos, hubiera facilitado a su médico la toma de decisión en estos momentos difíciles.

Eduardo Clavé, Leopoldo Díez, Begoña Simón, miembros del Comité de ética Asistencial del Hospital Universitario Donostia.