El ECDC (Centro Europeo de Control de Enfermedades), estimaba en 2009 que en Europa hubo 25.000 personas que fallecieron por infecciones multiresistentes.

El descubrimiento y la ge­neralización del uso de los antibióticos** han su­puesto, un antes y un después en la historia de la Medicina: no sólo disminuyeron espectacularmente la mortalidad por infecciones bac­terianas clásicas (neumonía, fiebre tifoidea, meningitis, tuberculo­sis,..) sino que, además, han sido esenciales en el progreso médico de las últimas décadas; sin su con­curso, los trasplantes, la quimiote­rapia del cáncer o la cirugía com­pleja y de implantes hubieran sido una auténtica quimera. Su éxito fue tal que, se atribuye al respon­sable de sanidad de EEUU haber anunciado, en la década de los 60, que había llegado el momento de cerrar los libros de enfermedades infecciosas.

Nada más lejos de la realidad: ya el profesor Fleming en una fecha tan temprana como 1946, en una entrevista en el New York Times pronosticaba que era cuestión de tiempo que el abuso de la pe­nicilina llevara a la aparición de resistencias, que podrían además ser transmitidas a otros pacientes. Sus palabras resultaron mucho más proféticas de lo que probable­mente imaginaba y, tras la iden­tificación de las primeras cepas resistentes a penicilina, se han ido describiendo infecciones por microorganismos mutiresistentes cada vez más difíciles de tratar: el ECDC (Centro Europeo de Control de Enfermedades), estimaba en 2009 que en Europa hubo 25.000 personas que fallecieron por in­fecciones multiresistentes, con un costo de 1.500 millones de euros. Para dibujar lo que se ha denomi­nado “la tormenta perfecta”, se ha añadido en las últimas décadas un claro frenazo en el descubrimiento y comercialización de nuevos anti­bióticos. Por todo ello, organismos internacionales como la OMS y el Foro Económico Mundial han aler­tado, en informes recientes, que el mayor riesgo para la salud humana en el mundo es la resistencia de las bacterias a los antibióticos.

¿Por qué sucede?

Para explicarlo, es importante huir de nuestra visión antropocentris­ta: los microorganismos son mu­cho más antiguos que el hombre, en cada ser vivo hay 5-10 veces más microorganismos que células, se “reproducen” mucho más rápida­mente y, en número total, nos su­peran a los humanos por un factor de 1022. Por si ello fuera poco, la aparición de resistencia es un fe­nómeno natural de los microorga­nismos que además puede trans­mitirse entre ellos por diferentes mecanismos. La exposición a los antibióticos tiene la potencialidad tanto de inducir la aparición de re­sistencias como de seleccionar al­gunas poblaciones ya previamente resistentes; de hecho, los antibió­ticos son una clase de medicamen­tos que, entre otras particularida­des, tienen la de ser fármacos con “fecha de caducidad”: se da la para­doja de que cuanto más se use un antibiótico más se acorta su vida efectiva.

Por tanto, la existencia de resisten­cia a los antimicrobianos no deja de ser algo natural y esperable y, como mucho, podemos aspirar a enlentecer su aparición. Recono­ciendo este hecho, los principa­les amplificadores del fenómeno de las resistencias son el uso de antimicrobianos (tanto en salud humana como animal, incluido cuando se utilizan como estimu­ladores del crecimiento de los animales) y la transmisión de mi­croorganismos resistentes tanto entre personas, entre animales, entre animales y personas, y des­de el medio (no olvidemos que el 90% de los antibióticos utilizados en animales se eliminan por orina y heces, contaminando el suelo y todos sus componentes –agua, vegetales,..), con un impacto muy importante sobre el microbioma ambiental.

¿Por qué nos afecta a todos?

Además de lo ya apuntado, los an­timicrobianos tienen otra caracte­rística esencial: son prescritos por todos (o la mayoría de) los médi­cos asistenciales, independiente­mente de su nivel de formación y especialidad y, muchos estudios que han analizado su utilización, están de acuerdo que la misma es inadecuada en más del 50% de los casos.

Por otra parte, los antimicrobia­nos son unos medicamentos que tienen la particularidad de actuar sobre el paciente, pero además so­bre su entorno (implicación eco­lógica capital). Además, aunque el hospital es un lugar clave en la aparición de resistencias, porque se concentran pacientes vulnera­bles sometidos a procedimientos invasivos con una alta tasa de uso de antibióticos, no podemos olvi­dar que, en sanidad humana, es la atención primaria el lugar de ma­yor consumo de antibióticos.

¿Qué podemos hacer?

Asumiendo que todos los antimi­crobianos tienen, de una forma u otra, fecha de caducidad y que, por tanto, con las medidas que tome­mos lo que hacemos es “comprar tiempo” hasta la aparición de otros nuevos, es fundamental hacer todo lo que está en nuestra mano para aumentar la vida efectiva de los antibióticos.

A nivel global, en las tablas se re­cogen las diferentes medidas que se han propuesto, algunas a corto y otras a medio plazo, tanto por la OMS como por otros expertos. En algunas de ellas y, como médi­cos asistenciales, podemos poner nuestro granito de arena en el día a día.

¿Cómo? A nivel individual, no tratando las colonizaciones, sino sólo las infecciones; prescribiendo los antibióticos de un espectro lo más específico posible, a las dosis adecuadas y durante un tiempo lo más limitado posible; utilizando estrategias en Atención Primaria, en el caso de las infecciones res­piratorias (que con frecuencia son víricas y por tanto no precisan tra­tamiento antimicrobiano) como la del tratamiento antibiótico diferi­do en función de la evolución.

A nivel institucional de hospitales y Atención Primaria, promoviendo las guías locales para el uso empí­rico de antibióticos y los Progra­mas de Optimización del Uso de Antimicrobianos como el que ya existe en nuestro Hospital desde enero de 2013, en que, desde una aproximación multidisciplinar que incluye infectólogos, micro­biólogos, farmacéuticos, inten­sivistas, hematólogos, pedíatras, anestesistas,.. se pretende mejorar el resultado del tratamiento de las infecciones en los pacientes de nuestro hospital con el menor cos­to ecológico posible, a través de un trabajo diario de todos los actores en diferentes subprogramas:

• Tratamiento adecuado de las bacteriemias.
• Revisión de la utilización de carbapenems y otros antibióti­cos de alto impacto (vancomi­cina, linezolid, daptomicina, tigeciclina, antifúngicos).
• Revisión de los tratamientos antimicrobianos prolongados.
• Recomendación cuando sea posible de desescalado (reducir espectro antibiótico, sin reducir eficacia), para minimizar el im­pacto ecológico.
• Pasar de la forma intravenosa a la oral cuando sea posible.
• Plan de formación en el uso de antibióticos y elaboración de guías de uso empírico.

A nivel legislativo, con medidas efectivas del control de la uti­lización de antimicrobianos en sanidad animal, facilitando la in­vestigación y comercialización de nuevos antimicrobianos en con­diciones controladas,.. En este sentido, recientemente la Agen­cia Española de Medicamento ha redactado el Plan Nacional de Resistencias, un documento muy completo y ambicioso, pero que precisará de financiación adecuada y, sobre todo, de la necesaria per­meabilización “de arriba abajo” ha­cia los actores fundamentales que somos los médicos asistenciales.

Es clave, además, tanto en Aten­ción Primaria como hospitalaria y en todos los estamentos, limitar la transmisión de infecciones entre pacientes a través, fundamental­mente, de una adecuada y conti­nuada higiene de manos (para lo que nunca se insistirá lo suficien­te) y de la utilización de las vacu­nas disponibles.

En resumen, necesitamos hacer todo lo que esté en nuestras manos y en nuestra capacidad de influen­cia para proteger la efectividad de los antibióticos como un bien pre­cioso, de forma similar a la preocu­pación que suscita el futuro del cli­ma, del agua o de otros elementos claves en la Humanidad.

Ello necesita de un cambio cultu­ral (o, más bien, de paradigma) profundo en todos los que nos de­dicamos a tratar infecciones (que no olvidemos somos la inmensa mayoría de médicos asistenciales en un momento u otro de nuestra actividad). En función de cómo seamos capaces de hacerlo, nos ju­gamos el futuro del tratamiento de las infecciones en nuestros hospi­tales y centros de salud.

*José Antonio Iribarren1, Miren Er­cilla2, José Mª García-Arenzana3, Izaskun Azkarate4, Miguel Angel Goenaga1, Gonzalo López Arzoz2, Diego Vicente3, Maialen Ibargu­ren1.

Servicios de 1Enfermedades Infec­ciosas, 2Farmacia, 3Microbiología y 4Medicina Intensiva.

**Aunque los términos “antibiótico” y “antimicrobiano” no son exacta­mente lo mismo, se utilizan de for­ma indistinta en este artículo.

Áreas estratégicas definidas por la OMS

Adaptado del documento “The evolving threat of antimicrobial resistance: Options for action” publicado en 2012.

· Vigilancia y monitorización de las resistencias y del uso de antibióticos

· Uso racional en humanos

· Uso racional en animales

· Control y prevención de la infección

· Innovación

Medidas propuestas para preservar “el milagro” de los antibióticos y enlentecer la aparición de resistencias

Adaptado de Bartlett JG et al, Clin Infect Dis 2013, 56: 1445-50; Spellberg B, et al, N Engl J Med 2013, 368:299-302; Editorial Natu­re 2014; 509:533; Tillotson G, Lancet Infect Dis 2015;15:758-9)

Acciones que deben ser implementadas lo antes posible (Con­junto de medidas de “choque”):

• Establecer una base de datos de resistencias y uso de antibióticos

• Restringir la utilización en la ganadería

• Prevenir las infecciones nosocomiales a través de la implementa­ción de medidas que han demostrado su utilidad

• Promover de una forma agresiva los programas de optimización de uso de antimicrobianos

• Promover el desarrollo de nuevas herramientas diagnósticas en Microbiología con especial énfasis en los métodos moleculares en los “point of care”

• Facilitar los patrocinios público/privados para el desarrollo de nuevos antibióticos

Estrategias de futuro (más o menos lejano) a considerar:

• Prevención de la transmisión de infecciones a través de una mejora de las formas de limpieza y desinfección, especialmente en los hospitales.

• Nuevos sistemas de administración de fármacos que eviten la utilización de catéteres y nuevas tecnologías de reparación tisular que eviten los implantes y las prótesis.

• Mejora en la salud y en las diferentes formas de atención que disminuyan la necesidad de ingresos hospitalarios

• Desarrollo de nuevas vacunas.

• Nuevos modelos de financiación de la investigación en antibióti­cos y de aprobación de los mismos por las agencias reguladoras,

• Información disponible para el público en general de la utilización de antibióticos y situación de resistencias de cada institución.

• Promover la investigación en sistemas de diagnóstico rápido y en utilidad de biomarcadores para guiar el tratamiento antibiótico.

• Nuevas estrategias en el tratamiento de los residuos que eviten la contaminación del suelo por los antibióticos.

• Promover estudios orientados a definir la efectividad de trata­mientos de corta duración en las infecciones.

• Investigar y desarrollar nuevas estrategias en el tratamiento de las infecciones, basadas en terapias inmunes y de glóbulos blancos.

• Investigación en antibióticos u otros agentes biológicos que, en lugar de destruir las bacterias, alteren su capacidad de producir inflamación o destrucción de tejidos.

• Desarrollar otras estrategias que actúen sobre dianas del hués­ped, en lugar de en dianas microbianas, para evitar la selección de resistencias. Por ejemplo: a tr avés de “esconder” los nutrientes necesarios para el microorganismo, probióticos que compitan con el crecimiento bacteriano, moduladores de la inflamación...

Comité de Política Antibiótica del Hospital Universitario Donostia