PIERDO MEMORIA, ¿Quiero saber si tengo Alzheimer?

ELKARRIZKETAK-TALKS 2021.  21 DE SEPTIEMBRE (ver video)

La pérdida de memoria es un síntoma frecuente en las personas de edad avanzada. Muchas veces es el síntoma principal en las consultas de los médicos de atención primaria. Decidir cual es la conducta más adecuada en cada paciente no es fácil y por ello considero que estos diálogos pueden ser de gran utilidad para todos los médicos que atienden personas mayores.

Cuando un individuo me pregunta si debe consultar por su trastorno de memoria, suelo preguntar a los que conviven con él cuál es su opinión. Lo habitual es que los familiares más cercanos o los cuidadores sean más conscientes de la importancia de los déficit cognitivos. Una recomendación importante es que las personas que van a consultar vayan acompañados de alguien cercano que pueda dar esta información. No resulta muy válida la información de personas que tienen un contacto esporádico limitado a charlas, más o menos formales, sin profundizar en ningún tema. 

Con cierta frecuencia atendemos a pacientes, sobre todo mayores de 80 años, que consultan por apatía, falta de iniciativa, dificultad para llevar acabo algunas actividades, sin que su familia sospeche la posibilidad de que sufra una demencia, puesto que el enfermo tiene una memoria normal para muchas cosas. La iniciativa, la capacidad para organizar y monitorizar determinadas tareas, pueden verse alteradas en el estadio inicial de muchas demencias. Una prueba tan sencilla como nombrar todos los animales que conozca en un minuto, puede resultar muy valiosa para detectar si una persona está afectada si no es capaz de llegar a 12.

Paso a definir algunos conceptos y términos que se utilizan habitualmente

Perdida subjetiva de memoria (Subjective memory impairment)

Hablamos de Pérdida subjetiva de memoria cuando se trata de personas que refieren estar perdiendo memoria, pero los test de memoria son normales si se comparan con la población de su misma edad.

Todos perdemos memoria con el paso de los años. Lo habitual es que estos pacientes refieran olvidos denominados “benignos” como “no recuerdo donde he dejado las llaves, olvidé hacer determinados encargos” o presentan trastornos de evocación de palabras habituales o de nombres de familiares o personas muy conocidas.

Esto se ve cada vez con más frecuencia en las consultas médicas. Muchas veces está relacionado con la ansiedad o la depresión, especialmente en personas jóvenes. Pero estudios longitudinales realizados en personas mayores (1), indican que esta población puede tener un mayor riesgo de demencia comparado con personas de su edad, que no se quejan.  Por tanto debe considerarse un factor de riesgo en personas mayores, especialmente en ausencia de ansiedad o depresión.

Deterioro cognitivo leve o ligero (DCL) (Mild Cognitive Impairment).

Se trata de pacientes que refieren un trastorno de memoria que puede detectarse con las pruebas neuropsicológicas adecuadas, pero que no les altera su capacidad de llevar a cabo su vida laboral, personal y social.

El DCL puede ser amnésico, cuando solo afecta a la memoria, o Multidominio cuando afecta a otras capacidades cognitivas (visuoespaciales, lenguaje, función ejecutiva).

Hoy sabemos que el DCL tiene un riesgo de alrededor de un 10-12% por año de convertirse en una demencia. Disponemos de pruebas capaces de conocer con bastante precisión el pronóstico en un individuo concreto. La decisión de saberlo o no, desde el punto de vista éticos es complejo e individual.

Síndrome de Fragilidad.

Es un síndrome provocado por causas diversas, heterogéneo, con o sin alteración cognitiva, con posible afectación motora: lentitud, riesgo de caídas, menos fuerza, agotamiento y disminución de la actividad física.

Reconocer este síndrome es importante:

• Por su frecuencia (cifras que alcanzan el 3,8 al 31% de la población mayor de 65 años)
• Induce vulnerabilidad, con  aumento del riesgo de dependencia en pocos años y de la mortalidad.
• Y es potencialmente reversible: con ejercicio físico, nutrición adecuada y retirada de fármacos potencialmente nocivos.

Hoy sabemos que los enfermos frágiles sufren mayor deterioro cognitivo que los pacientes con demencia que presentan las  mismas alteraciones en el cerebro (2).

La fragilidad constituye, aun sin deterioro cognitivo, un factor de riesgo de demencia (3)

Demencia

Es un síndrome, con muchas causas posibles, que cursa con la pérdida de capacidades cognitivas que previamente eran normales; que provoca una cierta incapacidad para el trabajo, o para hacer una vida social o personal como la que venía haciendo. Como se puede suponer, no es lo mismo que esto ocurra en un directivo de una empresa que en un jubilado sin ninguna responsabilidad laboral.

Primero debe  descartarse una enfermedad psiquiátrica, puesto que la depresión y algunas psicosis pueden también provocarlo, pero en general es más frecuente el error inverso: diagnosticar de trastorno psiquiátrico una demencia.

Habitualmente, los pacientes con demencia tienen trastorno de memoria, pero dependiendo de la enfermedad causal y de las zonas del cerebro más afectadas, son las alteraciones del lenguaje, de la conducta,  de la función ejecutiva o de las habilidades visuoespaciales, las responsables de la incapacidad y dependencia de estos pacientes.

Las causas más frecuentes de demencia son las enfermedades neurodegenerativas, y en concreto la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy.

La demencia incipiente puede ser leve y alterar exclusivamente a determinadas competencias mientras se mantienen otras capacidades funcionales. No es raro ver mujeres que viven solas durante este período de la enfermedad. En personas muy mayores la familia suele considerar que estas pérdidas son normales, que no requieren organizar su vida y solo se les ayuda en determinadas tareas. El porcentaje de pacientes con demencia no diagnosticados en estas fases es elevado. 

A medida que la demencia progresa, la dependencia es cada vez mayor y el diagnóstico resulta más fácil.

Conocer en cada fase qué capacidades mantiene el enfermo para saber si puede tomar determinadas decisiones (como hacer testamento, voluntades anticipadas, compras o ventas…) o mantener algunas funciones (conducir, administrar sus bienes en el banco), no es fácil y deberían ser evaluados con test apropiados para poder tomar una decisión correcta.

Estas son algunas de las preguntas que queremos hacernos:

• ¿Cuándo un paciente debería consultar por la pérdida de memoria?.
• ¿A que médico debe de consultar: médico de cabecera, neurólogo, psiquiatra, geriatra? 
• ¿Qué ventajas tiene y qué posibles inconvenientes tiene la consulta?.
• ¿Qué debe hacer un cónyuge, cuidador o un conviviente si el que pierde memoria no quiere consultar?.
• ¿Cuáles son las pruebas que debe de realizar un médico de cabecera?. ¿Cuándo debe de derivarlo?
• ¿Cuántos años antes de la demencia puede hacerse el diagnóstico de Alzheimer?
• ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de un diagnóstico precoz de Alzheimer?
• ¿Cuáles son las repercusiones éticas y legales de comunicarle a un paciente que tiene una enfermedad de Alzheimer?
• ¿Qué hacemos si el paciente con demencia no quiere vivir acompañado y contratar a un cuidador?
• ¿Cuáles son los mecanismos legales que tenemos para que un paciente con demencia deje de conducir?
• ¿Cómo debe evaluarse la capacidad para hacer testamento de un paciente con deterioro cognitivo?

La fundación Aubixa, junto con el Colegio de Médicos de Guipúzcoa y Laboral Kutxa, organizaron el 22 de septiembre del 2021 un diálogo en el que Pablo Martínez- Lage neurólogo de Cita-Alzheimer, Mabel Marijuan, experta en ética y profesora de Medicina Legal de la UPV/EHU, y yo discutimos estos aspectos coincidiendo con el Día Mundial del Alzheimer en un acto celebrado en el salón de actos del Aquarium.

Puedes ver la jornada aquí

Jose Felix Martí Masso, Neurólogo, Catedrático emérito UPV/EHU. Presidente de la Fundación Aubixa