El profesionalismo y el cambio de visión social de la profesión médica (2)
Comisión de deontologíaMarzo / Martxoa 2015
Aspectos que han cambiado nuestra vida
Enrique Arriola Manchola. Geriatra y Coordinador del Grupo de Demencias De La Segg. Matia Fundazioa1.La relación médico enfermo(RME), tanto que relación interpersonal, no es que pueda ser accidentalmente conflictiva sino que es esencialmente conflictiva. Jamás la RME fue tan conflictiva como hoy, y que lo sea no es en sí mismo algo malo, es señal de que vivimos cambios y crisis. La RME se desarrolla habitualmente en un medio público donde intervienen diferentes protagonistas (sanitarios, enfermos y familia, la administración sanitaria y el derecho). Comprender que cada parte tiene su protagonismo es necesario para poder desarrollar una sanidad en mejora. Por otra parte, se han cometido errores. El Consentimiento Informado (CI) en vez de dar fe de una nueva relación médico enfermo, del intercambio de información o de enriquecimiento democrático, lo hemos convertido en una herramienta de la que recelan médicos y enfermos. Los primeros lo ven como una medida de seguridad defensiva para evitar denuncias, y los enfermos lo contemplan como quien entrega un cheque en blanco.
2. Para muchos sanitarios esta revolución se ha convertido en una forma de control y su esquema de hacer el bien (principio de beneficiencia) se ha desfigurado hasta perder sentido.
3. Con la segunda década del pasado siglo la Medicina dio pasos de gigante, entre otros, su capacidad por mejorar las condiciones de vida, erradicar las muertes prematuras y controlar las enfermedades infecciosas. Es curioso el desarrollo de la Esperanza de Vida (EV) a lo largo del tiempo. Hace 35.000 años AC la EV era <20 años, en el imperio romano de 20-25 años, en el siglo XIX (finales) de unos 40 años, en el siglo XX (finales) de 74-81 años. Es decir, han sido necesarios 36.900 años para doblar la EV de 20 años a 40, y sólo 100 años (los últimos) para doblar de nuevo esta EV. Sin embargo, su colaboración a la prolongación de la vida nos ha dejado nuevos retos: por un lado está la gestión de las enfermedades crónicas/medicamentos de muchos mayores. Por otra, la aparición de una vejez que conserva una buena salud física y mental, y mantiene una buena red de conexión social.
4. El triunfo del individualismo, entendido como la capacidad de elegir por uno mismo sobre supuestas infinitas posibilidades de tratamiento origina: a) una desilusión, porque no son ciertas tantas posibilidades, la dura realidad de la demencia y sus posibilidades de tratamiento lo expresan claramente. b) Hace que los hombres nos alejemos de los órdenes sociales que teníamos como referentes (familia, religión, referentes sociales...).Sobre esto han llamado la atención los comunitaristas. Como bien señala Charles Taylor (1) una vez que la sociedad deja de tener una estructura sagrada, una vez que las convenciones sociales y los modos de actuar dejan de estar asentados en el orden de las cosas o en la voluntad de Dios, están en cierto sentido a disposición de cualquiera. Una vez que las criaturas que nos rodean pierden el significado que correspondía a su lugar en la cadena del ser están abiertas a que se las trate como materias primas o instrumentos de nuestros proyectos. Es decir, como asegura el autor, todo cae en manos del racionalismo instrumental. El mundo actual se nos presenta como un espacio (al menos en apariencia) más seguro y con más abundancia de cosas, donde no estamos tan obligados a acatar las normas sociales, donde casi nadie nos discute el derecho a vivir según nuestras normas (2). El éxito biológico es la supervivencia y siempre la supervivencia ha estado asociada a la adaptación al medio, a aceptar, a acatar, a integrarse en esa sociedad o entorno. En estos momentos (hoy) la técnica no es la adaptación del hombre al mundo, sino la creación de un mundo nuevo, de imaginario a virtual y de aquí a casi real. El individualismo ha podido producir ya lo que los comunitaristas han dado en denominar una desarticulación en la sociedad. No sabemos el alcance ni el grado de irreversibilidad de esta situación. Pero cuando inevitablemente tenemos que hablar de limitación en la distribución de recursos escasos, de esfuerzos extraordinarios o excesivamente costosos, lo tendremos que hacer desde una perspectiva global y pública. Si no es seguro que discriminaremos no sólo a ancianos sino también a jóvenes que tienen su derecho a disfrutar de una vida prolongada y digna.
5.El coste de los medios: la salud no tiene precio, pero sí coste.
6.El mercado y la demanda del público (2): Algunas de las actuaciones de los médicos responden más a los deseos de las personas de solucionar sus problemas sean sanitarios o no pero que precisan de conocimientos médicos o biológicos para su realización. Entramos de este modo a la distorsión de los fines de la medicina. La sociedad “amplía” los cometidos de los profesionales y este empuje es coordinado, dirigido y promocionado por las fuerzas económicas para satisfacer las necesidades del mercado y sus oportunidades de negocio. La profesionalidad médica está siendo seriamente amenazada por ésta industrialización. La medicina, mejor dicho determinados aspectos desarrollados por profesionales con conocimientos médicos se convierten en un bien de consumo más, y por extensión mediante una visión miope de la misión de la profesión, el resto de los actos médicos. La oferta de servicios médicos pasa a ser regida por las leyes del mercado y vigilada por el derecho mercantil. ¿Es esto lo que queremos? No es nuevo el mundo de los deseos, ya Aristóteles afirmaba: la naturaleza del deseo no conoce límites, y la mayor parte de los hombres viven para colmarla (3). Los usuarios no dejan de pedir o exigir y la sociedad en general no quiere y no le gusta un mundo con restricciones o límites. Los deseos se convierten en parte y en muchos, en gran parte de su identidad alejándolos del mundo real, que nadie ha asegurado que vaya a ser divertido e instalándoles en el mundo de los deseos, es decir en un mundo sin limitaciones que suponen pueden exigir al resto de la sociedad. Como por ejemplo tener un hijo de una determinada raza o de un determinado color o incluso con un color de ojos determinado. Esta actitud en el ejercicio de la medicina choca también, cuando nos solicitan una prueba que no consideramos indicada por ejemplo u otro tipo de peticiones. Otro ejemplo de mi experiencia personal, paciente con diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia y obesidad, no quería saber nada de medidas no farmacológicas quería que le recetase las pastillas y sólo las pastillas que fuesen necesarias para permitirle llevar la vida que a él le gustaba llevar y él identificaba como “su vida”, está bien, pero entramos en otro debate ¿debe ser la sociedad la que financie esos medicamentos. Por otro lado tenemos la “medicina” del perfeccionamiento, organismos normales quieren ser mejores en diferentes aspectos: cognitivos, de rendimiento físico o sexual. La terapéutica deja de tener sentido sólo en la enfermedad sino puede ser útil para aumentar la calidad de vida o el bienestar de las personas de acuerdo con sus deseos o necesidades. Estamos hablando del abuso del sildenafilo, la fluoxetina, el metilfenidato, el estiramiento facial, los esteroides y la medicina estética u “otra medicina”, la de la comodidad : exponentes de ello lo tenemos en la píldora del día después o el alumbramiento de un hijo en una fecha determinada. La medicina no es un conjunto de prácticas asociadas a tecnología cada vez más eficiente al servicio de todos nuestros deseos. El médico no es sólo un “ingeniero de cuerpos” contratado por un cliente.
7.La “medicalización” de la vida. Mediante la conversión de un problema social o personal en un problema médico o sanitario, en ocasiones no es un problema sino de una problemática normal y que además favorece la creatividad y la madurez de las personas (niños más movidos, la adolescencia en general, la ansiedad ante un examen o de exponer algo en público…). La “medicalización”, provoca entre las personas el efecto de alimentar que, mediante un tratamiento farmacológico, la medicina pueda erradicar un inmenso cúmulo de aspectos normales de la vida de las personas pero que pueden ser poco agradables de pasar (el duelo por la muerte de un familiar) pero consustanciales con la vida. Por ejemplo, yo no puedo solucionar los problemas sociales o de relación de las personas pero puedo hacer que duerman o sean menos “sensibles”, conscientes o “vulnerables” a la presión psicológica.
8.Nueva comprensión de la responsabilidad: consideramos que la confianza es algo obsoleto, incluso peligroso en la vida pública y profesional, deberíamos establecer robustos sistemas de responsabilidad, reemplazando la confianza por estructuras fuertes de control y seguridad (4). Tres palabras son el nuevo paradigma del profesional: Managerial accountability, Transparency, Audit Culture y con estos tres conceptos creemos edificar seguridad, transparencia y credibilidad. Pero, inevitablemente, nos pasamos la vida tomando decisiones en ausencia de información completa, en ausencia de garantías definitivas, no libres de riesgo, cuando no muchas de ellas desde una gran incertidumbre. Desde esta realidad diaria, asegura Oneill, la necesidad de que exista una inevitable confianza entre los agentes parece más que deseable. Por más que unas guide-lines sean oportunas, lo que nos interesa es tener confianza en las personas que las redactan.
Enrique Arriola Manchola