EL DOLOR EN LOS PACIENTES DEMENCIADOS

El dolor es un síntoma subestimado e infratrado en ancianos y demenciados que afecta a un 49-83 % de los pacientes en residencias geriátricas, aumenta conforme se acerca al final y se relaciona con diversas causas médicas, psicológicas, sociales y factores ambientales. Su persistencia produce sufrimiento innecesario, compromete su funcionalidad y calidad de vida y contribuye a la progresiva declinación de la reserva fisiológica con la edad y a su fragilidad. Guarda relación con las dificultades de los cuidadores para identificarlo, una insuficiente educación médica en el manejo del dolor, resistencia al uso de algunos fármacos, escaso empleo de escalas para evaluarlo y de medidas no farmacológicas. Revela la gran necesidad de mejorar la investigación, formación y comprensión de las demencias.

El 50 % de los 35 millones de personas con demencia en el mundo experimentan dolor que se manifiesta de forma verbal y no verbal. El proceso demencial daña al sistema nervioso y puede tener un efecto directo sobre las vías del dolor. Puede disminuir, aumentar o alterar la sensación dolorosa. También afecta a todos los aspectos de la cognición desde la memoria hasta la conceptualización del dolor y puede afectar  las respuestas emocionales apropiadas lo que tiene efectos tan variados como la indiferencia o desinhibición.  La experiencia del dolor y su expresión que se basa en la integración de estímulos dolorosos centrales y periféricos está también modificada por los daños neurológicos y se manifiesta por alteraciones como agresividad, intranquilidad,  discapacidad, trastornos del dueño, reducción de la movilidad, pérdida de peso, depresión, ansiedad, alteraciones conductuales y emocionales.

Dado que las demencias tienden a ser más frecuentes a partir de los 65 años, muchos afectados comparten el dolor agudo o crónico persistente que acompaña a los mayores de esta edad.  Todo dolor o su sospecha requiere estudio para conocer la situación previa del paciente, su localización, presentación, factores que lo reducen o exacerban, el contexto, la duración, cualidad, severidad y cualquier otro signo o síntoma asociado.  En el dolor agudo las causas más importantes son las traumáticas e inflamatorias y en el crónico existen patologías de alarma que siempre se deben valorar que son:a) el herpes zoster; b) la arteritis de la temporal;c) las lesiones traumáticas que pueden pasar desapercibidas; d) el dolor óseo nocturno o de reposo, que puede ser de origen tumoral, inflamatorio o infeccioso y la isquemia aguda de los miembros por fibrilación o arterioesclerosis; e) el sindrome doloroso miofascial; f) el dolor lumbar crónico; g) la estenosis espinal y h) el dolor crónico difuso. El dolor neuropático es 8 veces más frecuente que en otras edades.

El paciente en las fases iniciales de la demencia puede referir bien el dolor pero conforme avanza sus quejas no son claras y éste puede confundirse con otras molestias, estreñimiento, frio, hambre, fatiga o temas posturales. En otras ocasiones, los medicamentos psicotrópicos pueden enmascarar los síntomas del dolor pero las actitudes de los cuidadores pueden pasar por alto sus necesidades analgésicas o importancia. En los pacientes comunicativos son válidas las escalas verbales descriptivas, las visuales analógicas y las numéricas, mientras en los no comunicativos se emplean las escalas observacionales cortas de( 3-5 minutos) tanto en reposo como en movimiento. Los signos  y conductas directos e indirectos  reflejan de modo más adecuado la presencia del dolor. Tab.1 Así, Giménez et al., encontraron que son muy útiles la expresión facial, 41 %, las verbalizaciones, 40 %, las vocalizaciones, 34 %., los movimientos corporales y cambios en las interacciones corporales  32% y  en el estado mental en un 27 %.

Tabla  1. Causas comunes de dolor en ancianidad y  demencia

En caso de sospecha se evaluarán las causas de dolor indicadas, anotando expresiones faciales, cambios de comportamientos, de ánimo y se ofrecerá un tratamiento holístico con respeto a los valores y dignidad de la persona para atenuar otras causas de malestar, como el sufrimiento emocional, estreñimiento, frío, hambre, fatiga o malas posturas y soledad. Si se aprecia que existe dolor, se deberán valorar si sus necesidades básicas están satisfechas y se buscarán otras causas de sufrimiento. Es importante que el médico determine si se relaciona con sufrimiento, perseveración del dolor o si representa una necesidad no satisfecha o temor. Estos pacientes tienen más riesgo de infecciones, retención urinaria, impacto fecal, úlceras por presión, fracturas por caídas o abdomen quirúrgico y el dolor puede contribuir a los síntomas conductuales (agresión, aislamiento, confusión y a empeorar el deterioro cognitivo.  Los depresivos pueden ser muy críticos con eventos pasados y estar agitados, ser perseverantes y expresar sentimientos de desesperanza y falta de valor. Los pacientes pueden tener variación diurna del ánimo e ideas de suicidio. Otra posible causa es un estrés postraumático.

Si la evaluación es negativa para indicadores claros de dolor, los cuidadores deben tratar de corregir los comportamientos alterados con medidas no farmacológicas como dar indicaciones o reorientar la persona de una manera que no sea frustrante, con afecto para dotarle de un ambiente cómodo y facilitarle que realice una actividad física segura inclusive con cambios en su entorno . Las agresiones de los pacientes a los  cuidadores pueden estar relacionadas con dolor no identificado o mal manejado y a menudo resultan en un aumento de la medicación antipsicótica cuando lo importante debería ser pensar en la existencia del dolor y hacerle un tratamiento analgésico de prueba.  Se proporcionará a los enfermos señales visuales de aceptación evitando el estrés o las exigencias excesivas, usando  un lenguaje simple, evitando siempre las instrucciones negativas y los enfrentamientos. La educación de los cuidadores en este tipo de cuidado es esencial para reducir su nerviosismo. Si estas medidas no son exitosas, los médicos y cuidadores  deberán emplear fármacos para el dolor evitando subir las dosis de los psicotrópicos. Si los analgésicos  y los medios no farmacológicos, no resuelven el trastorno del comportamiento, se considerará el uso de medicamentos psicotrópicos.  La estrategia de los cuidados paliativos en las demencias incluye un enfoque holístico donde se investiguen todas las causas del sufrimiento, incluido el dolor, se procuren controlar todos los agentes estresores que hacen al paciente vulnerable y sus otras patologías médicas así como reducir los efectos indeseables de los tratamientos. Es esencial mejorar la investigación, la formación médica en dolor y manejo de las demencias, el empleo de escalas de evaluación del dolor más rápidas y fáciles de usar y que tengan  más tiempo para evaluar su dolor, solo así se podrá reducir su desigualdad de trato y sufrimiento de estos pacientes.

                                    Bibliografía recomendada

• Galicia-Castillo M,.Weiner D. Treatment of chronic non-cancer pain in older adults. UpToDate. Febr. 2023
• Watson N. Campbell R., Vallath N. Ward S, Wells, J. Oxford Handbook of palliative  Care. 3 Ed. Oxford University Press, 2019,607-611
• Alvaro G., L.C. El neurólogo frente al dolor en la demencia. Neurología, 2015,30 (9):574-585
• Volicer L. Simar J. Tratamiento de la demencia avanzada. En Manual de enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Editado por M.F. Weiner  y A.M. Lipton. Editorial Panamericana, 2010, 333-349
• Astudillo W. Arriola E., Mendinueta C. El paciente con demencia. Cuidado personal y apoyo a la familia.en : Medicina Paliativa. Cuidados del enfermo en el final de la vida y atención  a su familia. Editado por W. Astudillo, C. Mendinueta y W. Astudillo.EUNSA, 6 ªEd. 2018, 779-802.

Dr. Wilson Astudillo Alarcón- Paliativos sin Fronteras