El profesionalismo y el cambio de visión social de la profesión médica (1)

2014 Diciembre / Abendua

Laguntza sanitarioaren antolakuntzarekin ditugun harremanak aldatzen ari dira. Funtsezkoak dira errukia, altruismoa edo osotasuna bezalako balioak. Medikuak helburu honetan parte hartu behar du prozesu osoan parte hartzen duten gainerako gizarte-eragileekin eta gizarteak erabaki-hartzean parte hartu behar du. 

La complejidad técnica y los inmensos costes económicos de la organización de la asistencia sanitaria han provocado un cambio en la relación del médico con dicha organización que ha hecho que en muchas ocasiones los profesionales choquen con ésta (los gerentes, aspectos organizativos, prioridades, intereses personales, institucionales, económicos….es decir un sin fin de choques). Esto ha venido acompañado por la pérdida de un status que hacía que la profesión médica fuera poseedora de una moralidad especial reconocida por la sociedad (que les hacía inmunes e impunes), del desprestigio, de la creciente perversión de la relación clínica por los incentivos financieros (tanto en la medicina pública como en la privada) y de una proletarización de la profesión.

Tenemos que añadir los conflictos de interés que pueden surgir entre sanitarios e industria farmacéutica en aquellos profesionales que elaboran guías terapéuticas (2), realizan investigación clínica (3) o incluso publican o dirigen revistas científicas (4). Se ha propuesto que sean las Academias de medicina las que solventen los conflictos, pero al final del proceso incluso ellas están involucradas en los mismos conflictos que se supone deben resolver (5,6) aunque se han publicado algunas orientaciones o recomendaciones para el control de estos conflictos de interés (7).

Todos estos aspectos han provocado una crisis de identidad y de movimientos de búsqueda de una nueva identidad (la profesionalidad) en la que se compensen los conocimientos técnicos y se vuelva a reconocer la tendencia a la excelencia moral.

En la protección de esa nueva identidad la AMA en 1847 prohíbe a los médicos hacer publicidad alegando que se trataba de poco profesional. A posteriori en nuestros colegios de médicos se formaron los Comités de Deontología, Derecho médico y Visado que vigilan esta actividad.

Esta búsqueda comienza (y es importante) en la definición de la finalidad de la profesión, que consiste en la curación de la enfermedad de los pacientes. Todo acto que no vaya dirigido a promover y prolongar la vida y la salud de las personas va en contra de los fines internos de la profesión. Esta finalidad amplía nuestro compromiso de estar al día en aspectos técnicos y también nos compromete en otros aspectos socialmente justos.

Otra cuestión no menos importante en lo que se refiere a la profesión, aunque algunos lo soslayen, es que existen profesiones especiales como la medicina y de que existe una diferencia entre los oficios y las profesiones. Uno de los elementos que han definido históricamente las profesiones diferenciándolas de los oficios es que sus responsabilidades se han definido más en términos morales que jurídicos. Porque no es el obligado respeto a la ley, sino la tendencia a la excelencia moral la característica fundamental de las profesiones (8). Esta moralidad provoca una relación de confianza especial y se distingue por poseer lo que Alasdair MacIntyre (9) ha denominado unos bienes internos, aquellos que le dan legitimidad y sentido social a la profesión. Por ejemplo, el médico sabe reconocer una situación de terminalidad y actuar en consecuencia adoptando las medidas necesarias y no otras, es capaz de explicarlo y dar razón de lo que dice. A cambio las personas reconocen a esa persona como un profesional, confían en él. Modificar o desvirtuar esta relación, creando falsas ilusiones o esperanzas, aplicando tratamientos inútiles y arriesgados, prolongando una situación de terminalidad, representa lo que tan acertadamente explica Adela Cortina (10): caminar hacia un estado de corrupción; es decir cambiar la naturaleza de una cosa volviéndola mala, privarle de la naturaleza que le es propia.

Pero no basta con esto. Hay que saber actualizar esos bienes con el devenir de los tiempos, y actualizarlos a las justas necesidades que las personas nos demandan. También hay que aprender a ser algo más humildes. La medicina se justifica moral y legalmente en razón de ese bien intrínseco y, por tanto, toda acción que vaya en contra de él ha de considerarse como moralmente injustificable.

La cuestión está en saber si las obligaciones inherentes al rol médico vienen determinadas interna o externamente. Por tanto, si se hallan definidas desde dentro de la propia actividad o son el resultado de un acuerdo social. ¿A dónde vamos? ¿A dónde queremos ir? ¿Cómo? ¿Con quién? ¿En qué plazos? (11).

Los médicos, ¿debemos ocuparnos o sólo preocuparnos y colaborar en la gestión de costes ya que no entran dentro de los fines de la medicina? Una observación: Ya no estamos hablando de medicina ni de salud, sino de la gestión de los recursos. Aquí también estamos involucrados en un conflicto de interés, en esta ocasión en la relación clínica como consecuencia del sistema Manager Care que indica las dos funciones fundamentales del clínico: de una parte, su obligación de care y, por tanto, de buscar lo mejor para su paciente, y de otra su condición de manager, es decir, de gestor de recursos, y la necesidad de que mire por el control del gasto. Este es el tema de la llamada “doble agencia del médico”. Por una parte, la fidelidad hacia su paciente, y por otra, la fidelidad a una buena gestión de los recursos en los que el control lo puede ejercer el médico o vendrá impuesto por otros gestores mediante la restricción de determinadas pruebas diagnósticas o el uso de medicamentos caros (12).

El paradigma hipocrático está mal equipado para hacer frente a preguntas sobre la asignación de recursos, ya que no contempla la existencia de escasez. En un mundo de recursos limitados y escasos el debate en el sistema sanitario está en el binomio equidad-eficiencia, optimización de lo disponible y elección de la cobertura sanitaria que queremos y además podamos financiar obviando el mundo de los deseos.

El médico debe participar en este objetivo con el resto de agentes sociales (la sociedad debe participar en la toma de decisiones) que intervienen en todo el proceso: usuarios, compradores, distribuidores, gestores, políticos, economistas, bioeticistas, planificadores, profesionales... Pero con una finalidad común: la salud y el bienestar de los pacientes.

En este contexto ¿a qué debe comprometerse la profesión y cómo definiremos a un buen profesional? Encuentros realizados por la American Board of Internal Medicine, el American College of Physicians y la Federación Europea de Medicina Interna lo han intentado (13,14). Estas organizaciones no están dictando un nuevo código ético, sino reafirmando las responsabilidades contemporáneas de los médicos.

Algunos podrían argumentar que los valores humanistas no son necesarios para el comportamiento profesional y que un médico puede ejemplificar profesionalidad sin humanismo. Sin embargo (15), valores como la compasión, el altruismo, la integridad y la fiabilidad son fundamentales para la percepción completa que la sociedad tiene de la naturaleza del trabajo del médico y para que la actividad del médico pueda ser realmente efectiva sin tener profundamente esos valores. Por otra parte el médico debe ser capaz de tomar decisiones adecuadas en circunstancias complejas, a menudo inestables y por lo general con información incompleta esto es, en situaciones de incertidumbre y esta es una parte de la definición de su competencia y de su prudencia en la toma de decisiones.

Enrique Arriola Manchola