El dolor es un fenómeno complejo derivado de un estímulo sensorial o lesión neurológica, y modificado por la memoria del individuo, sus expectativas y emociones. Tiene diferentes componentes (sensitivo, afectivo, cognitivo, autonómico, etc.). En ausencia de marcadores biológicos, la comunicación del paciente se considera la prueba estándar para su diagnóstico, así como para su cuantificación.

En rasgos generales podemos decir que el anciano es más vulnerable al dolor por su reserva fisiológica disminuida por el propio proceso de envejecimento y por problemas médicos de carácter crónico e incurable (diabetes, HTA, insuficiencia cardíaca…) y posee una red social disminuida por las pérdidas lo cual repercute directamente en su cuidados y en su soporte psicológico.

La comorbilidad es un proceso habitual acompañante de los procesos demenciales más frecuentes (demencia vascular y enfermedad de Alzheimer). Tal como demuestran diferentes trabajos epidemiológicos, además, los mayores presentan una alta prevalencia de enfermedades dolorosas y síndromes geriátricos que cursan con dolor (inmovilismo, úlceras por presión, impactación fecal, etc.). La prevalencia de dolor nociceptivo en personas mayores es del 25-50% en la comunidad, incrementándose a un 49-83% en centros gerontológicos.

Realizamos un estudio en ancianos institucionalizados sobre 187 residentes con una edad media de 84 años, 74% de ellas mujeres. Un 40% de éstos tienen una dependencia severa y una prevalencia de demencia en el 64% de los residentes. La prevalencia de dolor fue del 61%, principalmente nociceptivo/somático con relación a patologías osteoarticulares. En un 64% era a diario y en un 29% de intensidad severa. Es de reseñar que el 23% de los residentes analizados presentaba un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min, con los riesgos de toxicidad que conlleva en los analgésicos de eliminación renal como los opiáceos. Por lo que un adecuado manejo de éstos requiere una disminución de dosis o aumento del intervalo de administración para una adecuada tolerancia.

El dolor, tanto agudo como crónico, es un síntoma subestimado e infratratado en pacientes ancianos en general y en dementes en particular. Los cambios producidos por el envejecimiento en la percepción del dolor son clínicamente insignificantes.

Las consecuencias de un dolor no tratado incluyen depresión, insomnio, morbilidad cardiovascular (por sobreestimulación adrenérgica) y neuroendocrina, reducción de la función cognitiva, trastorno del sueño, reducción de habilidades funcionales, disminución de la socialización, aislamiento social y aumento de los costes por sobreutilización de los servicios de salud.

Algunas consideraciones tomadas del mundo real 

1- Existe un menor uso de analgesia en pacientes con demencia tanto en postoperatorios (1/3 menos de morfina) como en dolores significativos en la vida diaria.

2- Las demencias vasculares tienen incrementado el componente emocional del dolor y las frontotemporales presentan una mayor tolerancia al mismo. Estas circunstancias pueden explicarse porque las lesiones neuropatológicas de la EA en el locus coeruleus, sustancia gris periacueductal, tálamo, ínsula, amígdala e hipotálamo, alteran todos los componentes de percepción del dolor: el componente emocional, el cognitivo, el de formación de memoria, el de umbral y el de respuesta autónomo-vegetativa. Los pacientes no muestran cambios ni vegetativos ni neuroendocrinos hasta que se les aplican estímulos dolorosos más intensos por lo que estos signos nos son de poca utilidad en estos pacientes por el aumento del umbral de activación autonómico.

3- Utilizando el cuestionario (ACPQ) para medir dolor agudo versus dolor crónico y comparado con controles, los pacientes con EA aprecian mucho más el dolor agudo que el crónico. La afectación neuropatológica en la enfermedad de Alzheimer parece preservar, al menos en estadios iniciales, el sistema lateral encargado de los aspectos sensitivos y umbral doloroso que no se encuentran alterados. El sistema medial, encargado del resto de componentes del dolor (motivacional-afectivo, cognitivo, autonómico) se encuentra más afectado, lo que se traduce en la practica a una mayor tolerancia al dolor crónico.

4- Se ha comprobado que los pacientes con deterioro cognitivo y capacidad verbal conservada son capaces de describir el dolor cuando está presente, pero no son capaces de describirlo 24 horas después, es decir, es preciso medir el dolor de forma más frecuente para captarlo.

5- Debemos tener en cuenta que el handicap de expresión oral ocurre hasta en 1/3 de los pacientes y según avanza el deterioro cognitivo las dificultades son crecientes, provocando que estos pacientes puedan estar infratratados.

6- En un estudio retrospectivo y comparativo de pacientes con cáncer y pacientes con demencia, se apreció que los síntomas presentados con mayor frecuencia por los pacientes con demencia en el transcurso del último año de vida fueron confusión mental (83%), incontinencia urinaria (72%), dolor (64%), humor depresivo (61%), estreñimiento (59%) y pérdida de apetito (57%). Los pacientes con demencia fueron visitados con menor frecuencia por sus médicos de cabecera que los pacientes con cáncer y las personas encuestadas valoraron la asistencia menos favorablemente cuando el alcance de los síntomas identificados parecía indicar unas necesidades sanitarias similares en ambos grupos.

7- Se ha comprobado que los pacientes con demencia y fractura de cadera respecto a controles reciben la tercera parte de morfina y que el 44% de los controles reportan dolor severo o muy severo en el preoperatorio y el 42% en el postoperatorio.

8- En un estudio mediante entrevista de 523 pacientes>75 años. Se midió la prevalencia de algún dolor, algún dolor diario, dolor diario que interfiere la actividad rutinaria, dolor que obliga al descanso: pacientes con demencia (43%, 23%, 19% y 4%) versus pacientes sin demencia (69%, 40%, 36% y 13%) respectivamente. Los pacientes con demencia tomaban menos analgesia que los no dementes (33%) versus (47%).

Valoración de dolor en pacientes con demencia

En estadios iniciales de demencia se pueden utilizar con seguridad escalas visuales analogas. En estadios intermedios la pérdida de razonamiento abstracto provoca que los conceptos manejados en las escalas puedan no ser comprendidos. En estadio avanzado no comprenden ni son capaces de entender ni las escalas más simples.

El hecho de tener que utilizar escalas observacionales para conocer la situación de dolor o no de los pacientes con demencia avanzada puede ser problemático ya que las expresiones de dolor a veces toman formas menos obvias que en personas no demenciadas y cursan por ejemplo con confusión, rechazo social, agresión, cambios de conducta, que no son manifestaciones típicas de dolor. Para poder estimar el dolor de pacientes con incapacidad verbal es preciso la observación directa del paciente, de su conducta y además de aquellos equivalentes / sucedáneos de dolor son necesarios para determinar la presencia de dolor en esta población.

El conocimiento de toda esta información llevó a la la Sociedad Americana de Geriatría a insistir en la mejora de la evaluación del dolor en los pacientes con deterioro cognitivo, así en sus guías clínicas identifica seis tipos de manifestación/equivalente de dolor:

1- Expresiones faciales: Cara de tristeza, de miedo, entrecejo fruncido. Muecas, ojos cerrados o muy abiertos. Parpadeo constante. Expresiones distorsionadas.

2- Vocalizaciones, verbalizaciones: Suspiro, lamentos, gemidos, quejidos. Gruñidos, sonsonetes. Respiración ruidosa. Lenguaje insultante. Requerimientos continuos.

3- Movimientos del cuerpo: Rigidez, tensión, actitud en guardia.  Inquietud, deambulación. Alteraciones de la movilidad o la marcha.

4-Cambios en las relaciones personales: Agresividad, combatividad. Resistencia al cuidado. Aislamiento social. Conductas disruptivas, inapropiadas.

5- Cambios en las rutinas y patrones de actividad: Apetito, resistencia a comer. Cambio en los patrones de sueño, descansos.

6-Cambios en el estado mental: Irritabilidad, furia. Confusión. Llanto.

Disponemos de muchas escalas para la valoración del dolor en estos pacientes pero ninguna validad al castellano y con población autoctona.

Si nuestro objetivo como proveedores de servicios de salud es proveer confort, “no dolor” y no sufrimiento, tenemos la obligación ética de considerar cómo vamos a medir estos aspectos en pacientes cognitivamente impedidos. Ese ha sido el motivo de nuestra validación del PAINAD en población demenciada española.

Dolor y trastornos de conducta

Los trastornos de conducta se dan en todos los tipos de demencia y casi en el 100% de los casos en todo su recorrido evolutivo.

Pueden representar: malestar/disconfort, necesidades insatisfechas de atención física, conflictos con persona/entorno (desequilibrios de excitación), respuestas al estrés, causa idiopática/no aclarada y también puede ser un “equivalente” de dolor que mejora con analgesia y no aumentando la posología de psicofármacos.

El hallazgo mereció un editorial del British Medical Journal y la valoración del dolor o disconfort se encuentra ya en las guías de excelencia. Otros trabajos a posteriori han relacionado directamente el dolor con más sintomatología delirante (P <.001), menor funcionalidad a nivel físico (P <.001) y mayor riesgo de mortalidad.

Asimismo los trastornos del sueño tambien se han relacionado con el dolor, apreciándose de forma más frecuente en estos pacientes insomnio de inducción y sueño más inquieto.

Conclusiones

En pacientes con demencia avanzada:

1.- Debemos explorar la existencia de dolor de forma sistemática y de lesiones o problemas de salud dolorosos.

2.- Debemos contar con herramientas que nos ayuden a medir la su presencia y su intensidad.

3.- Ante un trastorno de conducta, del sueño o de la movilidad debemos considerar su existencia e incluso realizar un ensayo terapéutico antes del uso de psicofármacos.

Enrique Arriola Manchola, Responsable Unidad de Memoria de Matia Fundazioa. Coordinador del Grupo de Demencias de la SEGG.