Aunque es un tema recurrente, ante ciertas situaciones que hemos tenido conocimiento en el Colegio de Médicos, hay que reiterar que los médicos tienen la obligación de completar y redactar la Historia Clínica del paciente.

Como ya decíamos en un artículo de hace unos años, la Historia Clínica no sólo es la mejor defensa del médico, sino que también es una obligación legal, estatutaria y deontológica realizar la misma.

La Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, se refiere en diferentes ocasiones a la obligación de cumplimentar la Historia Clínica.

Ya en el art. 2.6 establece que “todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado (…) al cumplimiento de los deberes de información y documentación clínica”.

En el art. 3 encontramos una definición legal de la Historia Clínica y  el Capítulo V se refiere a la Historia Clínica, constando en el art. 14 una nueva definición  y en el 15 el contenido de la misma.

Es en el art. 15.3 de esta Ley 41/2002 donde se establece que “la cumplimentación de la historia clínica, (…), será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella”.

En la legislación de Euskadi encontramos el Decreto 38/2012 de Historia Clínica y Derecho y Obligaciones de Pacientes y Profesionales de la Salud en Materia de Documentación Clínica, que también recoge una definición de la Historia Clínica (art. 3.1) y establece una obligación: “la historia clínica es el conjunto de documentos y registros informático que deberá contener de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generados en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete un paciente y en los que se recoge el estado de salud, la atención recibida y la evolución clínica de la persona”.

Como se puede ver contiene una obligación, “deberá contener”, que el art. 7 del Decreto 38/2012 reitera cuando dice que cumplimentar la historia clínica “es un deber de las y los profesionales sanitarios que intervengan en ella”.

Y el art. 30.2.a) del Decreto 38/2012 todavía es más contundente, puesto que establece como una obligación de los profesionales sanitarios “cumplimentar la historia clínica de forma legible en los aspectos relacionados con la asistencia a la persona paciente”.

Por lo que es evidente que desde el punto de vista legal es obligatorio cumplimentar la Historia Clínica, no se trata sólo de tener una Historia Clínica, sino de realizar anotaciones en la misma.

Pero no sólo es una obligación legal, los propios Estatutos Colegio de Médicos de Gipuzkoa  en el art. 83 establecen que es una infracción no cumplimentar la Historia Clínica. Según el apartado 1.g) de este artículo es una infracción leve el “incumplimiento de elaborar y redactar la historia clínica” lo que puede conllevar una sanción económica y amonestación privada (art. 84.2.A de los Estatutos). Y el art. 83.2.c considera una infracción grave el “Incumplimiento reiterado del deber de elaborar y redactar la historia clínica o la alteración intencionada de la misma”, cuya sanción puede llegar a ser la inhabilitación hasta un año (art. 84.2.B de los Estatutos). De lo establecido en estos artículos se podría decir que un incumplimiento aislado de redactar la Historia Clínica supone una infracción leve, pero el incumplimiento reiterado ya supone una infracción grave que puede llevar incluso a la inhabilitación.

Finalmente debemos citar el Código Deontológico que en el artículo 19 se refiere a la Historia Clínica, estableciendo en el apartado 1 que “el médico tiene el deber y el derecho de redactarla” siendo su finalidad “facilitar la asistencia sanitaria”.  

Como se dice en el art. 15.4 de la Ley 41/2002 mediante la Historia Clínica se pretende “facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial”; puesto que es necesario para la correcta atención del paciente. Además, no es concebible que un médico acuda a atender a un paciente que previamente es o ha sido atendido por  otro médico y no haya prácticamente nada escrito. Pero no sólo hay que confeccionar y redactar la Historia Clínica porque lo exige la Ley, los Estatutos y el Código Deontológico, se trata de dar una buena atención y tratar adecuadamente al paciente, y además la correcta redacción de la Historia Clínica  es la mejor defensa del médico ante una reclamación (Medikuen Ahotsa).

Por todo ello, y siendo consciente que en ocasiones debido a la carga asistencial no existe mucho tiempo para redactar la Historia Clínica, se trata de algo que hay que hacer,  porque existe la obligación de hacerlo, pero además porque es lo mejor para todos los que son parte del proceso asistencial, fundamentalmente para el paciente pero también para el propio médico y el resto de compañeros que en algún momento verán al paciente.

Jon Pellejero Aramendia, letrado asesor del Colegio de Médicos de Gipuzkoa