Nos despertamos el primer día de junio con un caso de difteria en Cataluña en un niño de 6 años de edad que estuvo en la UCI en estado muy grave y que precisó de una medicación que el Ministerio de Sanidad estuvo buscando por medio mundo, lanzando una alerta internacional y pidiendo ayuda a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y a Estados Unidos para encontrar dosis de este fármaco. Finalmente, fue el embajador ruso medió para traerla (suero antitoxina).

Según datos del Ministerio de Sanidad, el 1 de junio se confirmaba oficialmente desde el Centro Nacional de Microbiologia (Madrid) un caso de Difteria al aislarse la bacteria Corynebacterium diphtheriae en un niño de Cataluña. En el momento en el que se escribió este artí­culo no se conocía la fuente de contagio, pero la Conse­jería de Salud catalana sí había confirmado que el niño no estaba vacunado.

Se trató del primer caso de esta enfermedad desde hace más de 35 años (excepto en Rusia y algunas exrepúbli­cas soviéticas). A esto añadimos que durante este curso los pediatras nos hemos encontrado que en Guipúzcoa ha habido una epidemia de tosferina durante el invierno y que en la actualidad está afectando a Bizkaia, cuando se supone que ambas enfermedades estaban erradicadas (el último caso de difteria fue en 1987).

Nos preguntamos: ¿A qué es debido este repunte de enfer­medades? Gracias a las vacunas estas patologías habían des­aparecido de nuestro entorno y casi las teníamos olvidadas.

Sovie­tica en la década de los 90. El último informe de la OMS documenta 4.680 caos en el mundo en el 2013 (en Espa­ña último caso registrado se dio en 1986).

La enfermedad se transmite por vía respiratoria y pro­duce dolor de garganta, dificultad respiratoria por obs­trucción grave de la vía aérea superior que puede llevar a la asfixia (el clásico garrotillo) y la muerte. La afecta­ción sistémica, debido a la toxina, puede causar daño en miocardio, SNC y otros órganos, siendo la letalidad del 5-10% y en niños alcanza hasta el 20%.

La vacuna se introduce en España en 1945, en 1965 se une a la del tétanos y tosferina en forma DTP (dos dosis) y en 1975 se implanta el primer calendario de vacunas que incluye 6 dosis de tétanos y 4 de difteria. En 1995 se aprueba un nuevo calendario que incorpora dos dosis más de difteria a los 6 y a los 14 años. Y finalmente, en octubre del 2007, el Consejo Interterritorial del Siste­ma Nacional de Salud recomienda la administración de DTP a los 2-4-6-meses como primovacunación, dosis de refuerzo a los 18 meses y 4-6 años y a los 14-16 años otra dosis de recuerdo frente a tétanos y difteria en su presen­tación de adultos Td. En recomendaciones de vacuna­ción de adultos de 2004 se administra una única dosis de refuerzo entre los 50-65 años en aquellos que hubieran recibido el programa de vacunación infantil completo.

En este momento la cobertura de primovacunación con DTP en Euskadi es del 96,4% de 0-1 años de edad, bajan­do al 95,1% en la dosis de refuerzo de 1-2 años, al 90,8% a los 4-6 años y al 79% a los 14-16 años de edad. Sobre cobertura de vacunación del adulto no se dispone de información a nivel nacional (según datos del Comité Asesor de Vacunas).

Nos encontramos dentro del grupo de países desarro­llados cuya población está muy concienciada con la va­cunación, con una cobertura superior al 95% en la po­blación infantil. Pero la situación esta cambiando en los últimos años ya que desde 2011 la cifra de inmunidad ha bajado en casi tres puntos según el Ministerio de Sani­dad. Cataluña es la comunidad autónoma con la tasa de inmunización mas baja en niños durante el primer año de vida, con un 88%. En cuanto a las inmunizaciones no financiadas, el porcentaje de cobertura disminuye. El neumococo está en el 50%, y el rotavirus es menor. Sin duda la gratuidad favorece la protección y gracias al ca­lendario vacunal sufragado por sanidad, a la implicación de los pediatras y a la confianza de los padres se ha lo­grado una cobertura vacunal de las mayores de Europa.

¿Cuál es el motivo de este descenso que se va incremen­tando en los últimos años? El crecimiento de movimien­to de grupos antivacunas, poblaciones marginales con dificultades de acceso a la sanidad, motivos ideológicos, grupos naturistas, falta de confianza, rechazo a la intro­ducción de sustancias ajenas en el organismo de un niño sano, personas que piensan que es mejor pasar la enfer­medad y que no ven el riesgo de padecerla y finalmente, la falta de unanimidad en los servicios sanitarios (inclu­so diría de responsabilidad) que presentan diferentes calendarios vacunales (¡17 en España!). Además de todo eso, los intereses políticos. Uno las hace gratuitas y al poco tiempo las dejan de suministrar, como ha pasado en varias comunidades.

De todas formas, pensamos que el descenso de la vacu­nación corresponde más a motivos de exclusión social y pobreza que al resto de razones.

La inmunización ofrece protección individual y también colectiva, facilita que la enfermedad deje de circular y cuanto mayor sea la cobertura más defendida estará la población. A “mayor inmunidad menor incidencia” de la enfermedad. Como llevamos muchos años con un por­centaje de cobertura de vacunación alto la posibilidad de contagio es menor, pero eso no impide que si dejamos de hacerlo esos gérmenes existan. Así se comenzarían a incrementar los contagios. Por ejemplo, el sarampión produce al año todavía 300.000 muertes en el mundo y el neumococo produce enfermedades tan graves como la meningitis, neumonías invasivas. Por eso confiamos en que todas las comunidades autónomas incluirán para el 2016 la vacuna (en la Comunidad Autónoma Vasca llegará a lo largo del 2015, pero desconocemos la fecha exacta).

De todas las medidas de prevención sanitaria la vacu­na es la más costo-eficaz para la salud, y el objetivo de la inmunización es erradicar le enfermedad dejando de vacunar cuando ha desaparecido, como es el caso de la viruela, que hace años mataba a cinco millones personas al año. Esto sólo se consigue cuando toda la población se vacuna durante muchos años. Las vacunas no están exentas de tener alguna complicación, pero los benefi­cios de administrarlas son exponencialmente mayores que las complicaciones. Si son beneficiosas, ¿por qué las vacunas no son obligatorias? En nuestro país ninguna vacuna es obligatoria, sólo en casos excepcionales de riesgo para la salud publica se podría determinar la obli­gatoriedad de la vacuna como ocurrió en Granada en un colegio en el contexto de un brote de sarampión. Esta situación vino derivada por la existencia de varios alum­nos sin vacunar, por lo que el juez determinó la obligato­riedad de vacunar de la triple vírica (sarampión,paperas y rubeola) a los alumnos no inmunizados. Para adoptar esa resolución se basó en la Ley Orgánica 3/1986 de 14 de abril, de medidas especiales en materia de Salud Públi­ca, que en su artículo 3º dice:

“Con el fin de controlar las enfermedades transmisibles, la autoridad sanitaria, además de realizar acciones pre­ventivas generales, podrá adoptar las medidas oportunas para el control de los enfermos, de las personas que estén o hayan estado en contacto con los mismos y el medio ambiente inmediato, así como las que se consideren ne­cesarias en caso de riesgo de carácter transmisible”.

Como veis, deja el campo abierto en situaciones de epi­demia para actuar con contundencia.

El único texto legal que en caso de casos repetidos se permite la vacunación es la Lay de Sases de la Sanidad de 1944, corregida en 1980, que dice:

“Las vacunaciones contra la viruela y la difteria y contra las infecciones tíficas y paratíficas podrán ser declaradas obligatorias por el Gobierno cuando por el estado epidé­mico se juzgue conveniente”.

En general, somos poco proclives a obligar actuaciones preventivas, pero si es obligatorio el uno de cinturón en los coches, ¿por qué no lo es el de las vacunas que previe­nen enfermedades muy graves, incluso mortales?

Pensamos que las vacunas básicas (polio, difteria, té­tanos, tosferina y triple vírica) deberían ser obligato­rias, como medida general de salud pública y el res­to, que afecta a enfermedades de menor gravedad, optativas. En Francia y en varios departamentos de Estados Unidos para la escolarización exigen el cer­tificado de vacunación. En nuestro país por el mo­mento no, pero puede pasar que este caso de Difteria haga cambiar la opinión del legislador. ¿Tiene que asumir la sociedad un gasto social de salud impor­tante porque haya un niño que no se ha vacunado libre y gratuitamente?

Además de lo relatado, existe un caos en la prescripción de Varicela. En este momento en apenas 1 km de distancia un centro de salud la aconseja y otro la rechaza. ¿Cómo se entiende esto? ¿Qué información estamos dando y qué imagen transmitimos ante este desacuerdo?

El Ministerio de Sanidad y la Agencia Española de Me­dicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) decidieron que Varivax® pasara a ser de “uso hospitalario” (igual que hizo antes con Varilrix®). Por lo tanto, a partir de ahora, esta vacuna tampoco estará disponible en las farmacias comunitarias de ninguna región española y, sin embar­go, la Comunidad Autónoma Vasca reafirma su reco­mendación de incluir la vacunación frente a la varicela en el calendario infantil sistemático, frente a la inacep­table propuesta de mínimos del ministerio.

La OMS ha publicado hace pocos días un documento de posición en torno al uso de la vacuna de la varicela y la del herpes zóster. En él se destaca nuevamente que la primera es segura y efectiva y que, para evitar el ries­go de desplazamiento de la enfermedad a edades más allá de la infantil, debe asegurarse un elevado nivel de inmunización de niños y adolescentes, reduciendo así la tasa de individuos susceptibles en la población adulta al mínimo. Esto se lograría garantizando tasas de co­bertura de la vacunación infantil por encima del 80%, y también con el cribado y vacunación de adolescentes susceptibles.

El ministerio y la AEMPS siguen sin explicar por qué ra­zón lo que en Navarra es bueno, donde la vacunación infantil frente a la varicela ha demostrado una elevada efectividad, es malo para todas las demás regiones es­pañolas. Nadie en su sano juicio podría poner sobre la mesa una sola razón (epidemiológica, clínica, social, etc.) de tal desbarajuste.

Como colofón y para terminar me hago la misma pre­gunta que muchos padres: ¿Por qué en Francia las vacu­nas en general valen casi un 30% menos que en nuestra comunidad?

Alejandro Olondris Ibáñez. Pediatra de atención primaria en Trintxerpe